Заявка на участие в соревнованиях по боевому самбо

_______________________________________________________

от организации _________________________________________

« ____» ___________ 200 __ года Город________________

№ п/п	Ф. И. О. (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория (до...кг.)	Разряд	Место работы или учебы	Ф. И. О. тренера (полностью)	Подпись врача, печать
1
2
3
и т. д.

Всего допущено к участию в соревнованиях :________ человек

Подпись ответственного лица_______________

Подпись врача и печать врачебно-физкультурного диспансера_____________

Подпись тренера команды____________